Fiche d'inscription pour le registre des personnes sinistrées

Date

Coordonnées du sinistré

Prénom

Nom

Sexe

Femme Homme Autre Je préfère ne pas répondre

Âge

Coordonnées de la résidence principale

Adresse complète

Code postal

Cellulaire

Téléphone résidentiel

Courriel

Autres personnes résidant à cette adresse

Chaque personne majeure résidant à cette adresse peut autoriser par la signature la communication des renseignements personnels fournis aux fins d'organisation de l'aide aux personnes sinistrées.

Personne 2 (si applicable)

Prénom

Nom

Sexe

Âge

Lien de parenté

Personne 3 (si applicable)

Prénom

Nom

Sexe

Âge

Lien de parenté

Personne 4 (si applicable)

Prénom

Nom

Sexe

Âge

Lien de parenté

Autres renseignements importants

Besoins particuliers (Préciser)

(Ex : habillement, biens de première nécessité, soins de santé et services sociaux, hébergement temporaire, interprètes, etc.)

Autres renseignements pertinents

(Ex : allergies, diètes spéciales, ordonnances médicales, etc.)

Je souhaite m'abonner à l'infolettre de la Municipalité.

Signature*

En activant cette case, je confirme l'exactitude des renseignements de cette demande. Je consens à ce que cette action ait une valeur de signature numérique.